那須郡市医師会 認知症ケアパス（第1版）
2016年（平成28）3月
「認知症ケアパス」とは
我々の郷土である北那須二市一町内で「認知症の人」の状態に応じて、本人が望めば出来る限り住み慣れた自宅や地域で暮らし続けられるよう、又、その家族が安心して本人を面倒見続けられるよう、本人の状態に応じた適切な医療・介護・福祉サービスが受けられるようにするものです。
このサービスの流れを多職種の人々が協力して「認知症本人」とその家族の生活を長く支えていける地域の実情に合ったケアの流れを作るシステムです。
附・担当する専門職種の方々へ（「認知症ケアパス」とは）
- マクロのケアパス：認知症の人が地域で生活する為の基盤整備として医療サービス、介護保険サービス、インフォーマルサービス等多くの社会資源を活用整理していくもの。
- ミクロのネットワーク：認知症の人への適切なマネジメントの実施に向け、専門職間での「情報連携の仕組み」や「連携ツール」を作る。
認知症とは？
（１）認知症とは
脳の最も重要な機能は「知覚し、記憶し、判断し、評価する」、つまり「知ること」にあります。この「知る」機能が崩れ、壊れゆく病気が認知症であるといえます。
このため、認知症ではほかの病気と際立って異なる特徴があります。
一般の病気ならば、体の不具合から自身の病的状況について自覚することができます。また、たとえ無症状でも、検査の異常を医師から説明されれば、それを了解することができます。そして自分の病気を「知る」ことにより、自分はどのように病気に対応してゆけば良いのかを考えることができるのです。
一方、認知症ではどうでしょうか。患者さまは「知る」能力に問題が現れるため、自身の状況について判断ができにくくなります。また、自分はどうすれば良いかという対策を立てることが困難になります。従って、認知症の患者さまに対しては、どうしても周りの方々が本人に代わって病気のことを「知り」、対応や対策を考えなくてはならなくなります。患者さまの「知る」能力の不十分な点を補い、安心して生活できるように援助する必要があるのです。
（２）認知症の中核症状と行動心理症状
中核症状とその具体的な症状
| 記憶障害 | ・同じことを何度も言う、聞く。 ・すぐ前のことを忘れてしまう。 |
| 見当識障害 | ・時間や場所、季節感がわからなくなる。 ・家族のことがわからなくなる。 |
| 理解・判断力の障害 | ・考えるスピードが遅くなる。 |
| 実行機能障害 | ・新しい機械が使えない。 ・物事を順序良くすすめられない。 |
行動心理症状（周辺症状）
中核症状に、環境や身体状況、本人の性格などが加わって起こる二次的な症状。主な症状は抑うつ、不安、幻覚、妄想、徘徊、暴力
（３）認知症を引き起こす主な病気
認知症の代表疾患は、アルツハイマー病、血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症です。
１．アルツハイマー病
《原因》
脳の神経細胞が広範囲に変性し、脳全体が萎縮していきます。脳の変性は徐々に進行し脳全体の機能が低下するため、重症化しやすいとされています。
《具体的な症状》
はじめは記憶障害がみられ、進行すると場所や時間、人物などの認識ができなくなったり、身体的機能もていかして動きが不自由になったりします。進行の度合いには個人差があります。
２．血管性認知症
《原因》
脳梗塞や脳出血など脳の血管障害によって、脳細胞に十分な血液がいきわたらなくなり、脳細胞が死滅することにより発症します。
《具体的な症状》
手足の麻痺や視力障害など神経障害を伴うことが多く、発作を起こした部分の機能は損なわれますが、脳全体の機能が低下することは少ないです。
３．レビー小体型認知症
《原因》
脳の神経細胞内に「レビー小体」という蛋白質を主成分とする物質が大脳皮質全体に多く出現するため「レビー小体型認知症」と呼ばれています。他の認知症と比べて大脳皮質萎縮に差異はありませんが、後頭葉の血流低下が特徴です。
《具体的な症状》
記憶障害が多いなどアルツハイマー病に似た症状がみられます。特徴として初期から「幻視」が多く見られることがあります。パーキンソン病の経過中に幻視や認知機能障害が加わった時には、レビー小体型認知症が疑われます。
４．前頭側頭型認知症
《原因》
脳の神経細胞が前頭葉と側頭葉を中心に変性し壊れていくことによって、いろいろな症状が出てくる認知症です。
《具体的な症状》
他人に配慮することができないとか、周囲の状況にかかわらず自分が思ったとおりに行動してしまう、といった性格変化や行動異常がみられます。
（「船橋市認知症ケアパス」より引用一部改変）
自分でできる認知症の気づきチェックリスト
- ご家族や身近な方がチェックすることもできます。
- 最もあてはまるところに○を付けてください。
- 身体機能が低下している場合は点数が高くなる可能性があります。
- ２０点以上の場合は、認知機能や社会生活に支障が出ている可能性があります。
〈チェックリスト〉
●チェック１ 財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか
まったくない（１点） ときどきある（２点） 頻繁にある（３点） いつもそうだ（４点）
●チェック２ 5分前に聞いた話を思い出せないことがありますか
まったくない（１点） ときどきある（２点） 頻繁にある（３点） いつもそうだ（４点）
●チェック３ 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などのもの忘れがあると言われますか
まったくない（１点） ときどきある（２点） 頻繁にある（３点） いつもそうだ（４点）
●チェック４ 今日が何月何日かわからないときがありますか
まったくない（１点） ときどきある（２点） 頻繁にある（３点） いつもそうだ（４点）
●チェック５ 言おうとしている言葉が、すぐに出てこないことがありますか
まったくない（１点） ときどきある（２点） 頻繁にある（３点） いつもそうだ（４点）
●チェック６ 貯金の出し入れや、家賃や公共料金の支払いは一人でできますか
問題なくできる（１点） だいたいできる（２点） あまりできない（３点） できない（４点）
●チェック７ 一人で買い物に行けますか
問題なくできる（１点） だいたいできる（２点） あまりできない（３点） できない（４点）
●チェック８ バスや電車、自家用車などを使って一人で外出できますか
問題なくできる（１点） だいたいできる（２点） あまりできない（３点） できない（４点）
●チェック９ 自分で掃除機やほうきを使って掃除ができますか
問題なくできる（１点） だいたいできる（２点） あまりできない（３点） できない（４点）
●チェック10 電話番号を調べて、電話をかけることができますか
問題なくできる（１点） だいたいできる（２点） あまりできない（３点） できない（４点）
※ このチェックリストの結果はあくまでもおおよその目安で医学的診断に代わるものではありません。
※ 認知症の診断には医療機関での受診が必要です。
出典：「知って安心認知症」
東京都福祉保健局 高齢社会対策部
在宅支援課 認知症支援係
平成26年5月、P5-6
認知症治療のフローチャート
那須郡市の認知症患者対応協力医療機関一覧
PDFでダウンロード（63KB） ファイル（ZIP 16KB）でダウンロード
認知症専門外来のある医療機関（平成28年1月12日現在）
国際医療福祉大学病院（0287-37-2221）
那須高原病院（0287-63-5511）
烏山台病院（0287-82-2739）
那須町
| 医療機関名 | 医師名 | 認知症 サポート医 | かかりつけ医 として対応 | 所在地 | 電話番号 (0287) |
|---|---|---|---|---|---|
| 田崎医院 | 田﨑敬事 田﨑寿人 | ○ ○ | 寺子丙1-56 | 72-0111 | |
| 立花医院 | 立花隆司 | ○ | 寺子乙3967-190 | 72-0311 | |
| 河島医院 | 河島弘文 | ○ | 伊王野1503 | 75-0030 | |
| 塩田医院 | 塩田章人 | ○ | 寺子丙1-14 | 72-1860 |
那須塩原市
| 医療機関名 | 医師名 | 認知症 サポート医 | かかりつけ医 として対応 | 所在地 | 電話番号 (0287) |
|---|---|---|---|---|---|
| 大島内科小児科医院 | 大島健一 | ○ | 錦町4-20 | 62-0106 | |
| ブリヂストン那須診療所 | 杉澤誠祐 | ○ | 東大和町3-1 | 63-2327 | |
| 西那須野内科循環器科クリニック | 鈴木明裕 | ○ | 永田町7-13 | 36-1100 | |
| 高澤クリニック | 高澤 泉 | ○ | 緑1-8-472 | 37-9901 | |
| 三森医院 | 三森 薫 | ○ | ○ | 宮町1-9 | 62-1095 |
| 中川医院 | 中川良英 | ○ | 黒磯幸町6-27 | 62-0040 | |
| はらクリニック | 原 孝志 | ○ | ○ | 東三島4-54-7 | 39-5232 |
| 那須北病院 | 橋本雅章 | ○ | 野間神沼453-14 | 62-5500 | |
| 藤田産婦人科医院 | 藤田健一 | ○ | 宮町5-19 | 62-0115 | |
| みずぬまクリニック | 水沼裕光 | ○ | 東三島2-80-6 | 39-1581 | |
| 宗形医院 | 宗形喜久男 | ○ | 弥生町9-16 | 62-1360 | |
| 栃木県医師会塩原温泉病院 | 森山俊男 | ○ | 塩原1333 | 32-4111 | |
| なすのクリニック | 渡邉敏郎 | ○ | 共墾社83-24 | 60-5211 | |
| 米倉クリニック | 米倉丈司 | ○ | 本町2-4 | 64-3335 | |
| 金澤医院 | 金澤正邦 | ○ | 中央町1-8 | 62-0029 |
大田原市
| 医療機関名 | 医師名 | 認知症 サポート医 | かかりつけ医 として対応 | 所在地 | 電話番号 (0287) |
|---|---|---|---|---|---|
| 赤羽医院 | 赤羽正史 | ○ | 城山2-5-29 | 23-1131 | |
| 江部医院 | 江部 寛 | ○ | ○ | 黒羽向町60 | 54-0013 |
| 那須中央病院 | 岡本 俊 | ○ | 下石上1453 | 29-2121 | |
| だいなリハビリクリニック | 近藤由実 | ○ | 紫塚3-2633-10 | 20-3102 | |
| 小林内科外科医院 | 小林伸久 | ○ | ○ | 富士見1-1606-265 | 23-8870 |
| なすのがはらクリニック | 髙橋貞夫 | ○ | 滝沢304-1 | 28-1151 | |
| 益子医院 | 十河 寛 | ○ | 大久保266 | 59-0835 | |
| 髙橋外科医院 | 髙橋 敏 | ○ | 住吉町1-11-20 | 22-2624 | |
| なす療育園 | 下泉秀夫 | ○ | 北金丸2600-7 | 20-5100 | |
| 那須赤十字病院 | 北島敏光 | ○ | 中田原1081-4 | 23-1122 | |
| 橋本内科クリニック | 橋本憲一 | ○ | 元町1-2-14 | 22-2220 | |
| 増山医院（佐良土） | 増山伸夫 | ○ | 佐良土861 | 98-2008 | |
| 増山医院（小滝） | 増山茂樹 | ○ | 小滝1107-6 | 22-2336 | |
| 増山胃腸科クリニック | 増山仁徳 | ○ | 加治屋83-413 | 23-6321 |
「認知症サポート医」とは、独立行政法人国立長寿医療研究センターが行う認知症サポート医養成研修を修了し、「かかりつけ医」への助言等の支援を行うとともに、専門医療機関や地域包括支援センター等との連携役となる医師です。
「かかりつけ医」とは、かかりつけ医認知症対応力向上研修を修了し、認知症サポート医との連携のもと適切な認知症診断の知識や技術、家族からの話や悩みを聞く姿勢を取得した医師です。
介護サービスのフローチャート
那須郡市医師会管内二市一町の認知症ケアパス（図）
認知症ケアパスの図の解説
- この図では、認知症の「気づき」からの症状の進行過程を示す横軸の時間軸があります。
- 中央に本人の横軸（強い青色）があり、それを家族と地域住民の横軸が上下に挟んでいます。
- 上段には行政・介護・福祉関係の横軸が、
- 下段には医療関係の色々な地域社会資源が示されています。
- 横軸の進行段階に応じて、各社会資源の介入の時期が示されています。
- 各資源の縦軸には、生活との関連や利用頻度を考えて「外来」や「在宅」での支援は内側に「入院」や「入所施設」は外側に配置されています。
- 以上より「入り口」から発見後のシステム対応が分かりやすくなることが期待されます。
二市一町の相談窓口
大田原市
| 担当部署 | 保健福祉部高齢者幸福課地域支援係 |
| 電話番号 | 0287-23-8917、0287-23-8757 |
| FAX | 0287-23-4521 |
| kourei@city.ohtawara.tochigi.jp |
那須塩原市
| 担当部署 | 保健福祉部高齢福祉課地域支援係 |
| 電話番号 | 0287-62-7327 |
| FAX | 0287-63-8911 |
| k-koureifukushi@city.nasushiobara.lg.jp |
那須町
| 担当部署 | 保健福祉課介護保険係 |
| 電話番号 | 0287-72-6910 |
| FAX | 0287-72-0904 |
| hoken@town.nasu.lg.jp |
地域包括支援センター一覧
大田原市
| 地域包括支援センター名 | 担当地区 | 住所（大田原市） | 電話番号 （0287） |
|---|---|---|---|
| 大田原市中央 地域包括支援センター （大田原市保健センター内） | 大田原（大田原小、紫塚小学区） 金田北、金田南 | 〒 324-0021 若草1-8-312 | 20-1011 |
| 大田原市西部 地域包括支援センター （大田原市福祉センター内） | 大田原（西原小学区） 親園、野崎、佐久山 | 〒 324-0043 浅香3-3578-17 | 20-2710 |
| 大田原市東部 地域包括支援センター （大田原市役所黒羽支所北隣） | 湯津上、黒羽 | 〒 324-0233 黒羽田町848 | 53-1880 |
那須町
| 地域包括支援センター名 | 担当地区 | 住所（大田原市） | 電話番号 （0287） |
|---|---|---|---|
| 那須町地域包括支援センター （ゆめプラザ・那須内） | 那須町全域 | 〒 329-3215 寺子乙2566-1 | 71-1138 |
那須塩原市
| 地域包括支援センター名 | 担当地区 | 住所（大田原市） | 電話番号 （0287） |
|---|---|---|---|
| 地域包括支援センター 寿山荘 | 黒磯公民館区 厚崎地区の一部 | 〒 325-0062 住吉町5-10 | 62-9655 |
| 地域包括支援センター 秋桜の家 | 東那須野公民館区 | 〒 329-3153 大原間83 | 65-2972 |
| 地域包括支援センター あぐり | とようら公民館区 厚崎地区の一部 | 〒 325-0013 鍋掛1416-3 | 73-2550 |
| 稲村いたむろ 地域包括支援センター | 稲村公民館区 高林公民館区 | 〒 325-0034 東原166 | 60-3361 |
| 地域包括支援センター さちの森 | 鍋掛公民館区 | 〒 325-0014 野間453-23 | 60-1333 |
| 地域包括支援センター とちのみ | 西那須野東部 | 〒 329-2763 井口533-11 | 37-1683 |
| 西那須野西部 地域包括支援センター | 西那須野西部 | 〒 329-2748 上赤田238-658 | 37-8183 |
| しおばら地域包括支援センター | 塩原地区全域 | 〒 329-2811 下田野282-6 | 35-3765 |
編集者・事務局
（１）那須郡市医師会
（２）国際医療福祉大学病院神経内科 橋本律夫、大塚美恵子
（３）大田原市保健福祉部高齢者幸福課地域支援係
（４）那須塩原市保健福祉部高齢福祉課地域支援係
（５）那須町保健福祉課介護保険係